这和一些学者的调研结果一致——中国人民大学健康保障研究中心主任李珍、中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员华颖都向澎湃新闻提到目前定额制缴费的一些问题。如今，医保缴费标准是否需要改变、如何兼顾医保筹资与保障的增长和公平，成为备受关注的课题。
催保的难题
孟彤从去年1月开始接手医保相关工作。当地的医保缴纳一般是每年10月开始，她一催保就是一整年，工作量繁重，“因为中途特殊人群会出现断缴。相当于10月份的时候，既在催补今年医保，又在催交明年医保。”
在孟彤工作的镇上，人口为6.2万。她回忆，去年10月，征缴期刚开始，一天就有上千人交保，催到12月大概会有2万人交。从12月到1月是春节征缴高峰期，她需要从早上8点忙到晚上10点，甚至是11点半，周末晚上12点还有村民打电话来咨询。到了3月份，进入了征缴困难时期，“要去做很久的思想工作。”
孟彤告诉澎湃新闻记者，截至目前，她所在镇的参保人数还是4.8万。关于居民不愿缴纳医保的原因，孟彤有一套自己的观察，“主要就是觉得费用太高了。”
在20年的时间内，我国城乡居民医保的缴费金额上涨了370元。与医保缴费金额上涨相对应的是参保人数的降低。国家医保局公布的《全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2019年至2022年间我国城乡居民医疗保险参保人数逐年下降。2021年、2020年、2019年，我国城乡居民医疗保险参保人数较上一年分别减少0.8%、0.8%、0.3%。在《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》中，国家医保局并未公布较上一年城乡居民医疗保险参保人数的变化率，记者在对比2022年和2021年的统计公报后发现，2022年我国城乡居民医保参保人数较2021年减少了2517万人。
孟彤说，她在下村催保中发现，不愿意交医保的村民一般经济条件比较差，住的是土瓦房，房子的外壁没有装修，一眼望去，墙壁光秃秃的。
对此，孟彤还有一个发现是，在这些不愿意缴纳医保的家庭中，不交的基本都是45岁到55岁的中年人，他们可能会给家里的老人和小孩交，但是没给自己交。
在她的了解里，这些中年人外出就业意愿不强，多在老家做零工，比如帮雇主摘八角、荔枝，或者帮人建房子、做手工，甚至有些村民没有零工干，只能当无业游民，“他们基本没有收入，身体还行，没有高血压等基础疾病，所以不愿意缴保。”
孟彤下村向村民催缴医保。本文图片均为受访者供图
在青年缴纳医保率偏低这一点上，王文虎有一样的观察。
“这几年我感觉医保工作是越来越难做。”王文虎感慨道，催保之难最核心的是，“这些人（青年）基本上都会给家里老人和孩子缴纳医保，但是说到自己，他们就会觉得，我还年轻，现在交了也用不上，一年也吃不上几次药、看不了几次病，还不如过几年再缴纳来得划算。”
除了青年缴纳率较低外，王文虎发现，还有一部分村民是老人，他们自己没有什么收入，儿女不孝顺，不愿意给老人缴纳医保。当王文虎上门动员参保时，劝说子女，但是对方直接回怼，“他们死了才好呢，死了就省钱了。”
“这时候对于老人来说，如果真的要想拿到赡养费，或许只有起诉这一条路了，但是他们又舍不得。”王文虎说，“看到这种情况我们也很生气，但是我们却又无能为力。”
“现在医保的范围其实越来越大了，医保的使用也很方便，在村里的卫生所就可以拿医保卡去买药”，王文虎介绍道，“（也有）很多慢性病患者或是老年人根本不用我们去催，他们自己就会来缴费，因为他们使用医保报销的费用远超过缴纳医保的金额。”
在他的观察里，这几年新增的低保户大部分是因病因灾导致的，其中不少和没有缴纳医保有关。他记得，有一个村民是因为车祸，意外发生时，他没有缴纳医保。还有村民没有缴纳医保，动手术时，花光了家里的积蓄，最终导致家里的经济条件“一落千丈”。
去年，孟彤也遇到过四五个断缴医保后生病的村民。目前她的乡镇只对低保户、脱贫户等特殊群体有医保缴纳补贴，大致划分为八类人群，他们还可以申请大病保险和医疗救助。但如果不属于特殊群体的范畴，没有缴纳医保，生大病后，将有可能面临大额的医疗费用支出。面对未知的疾病风险，不少村民觉得，“交不交都一样，小病个人治，大病不治，得了大病走了就得”。
此外，城乡医保一年一缴，如果村民错过集中征缴期，补缴之后将面临90天不等的使用“冷静期”。而“冷静期”内的所有医疗开销，仍旧需要村民自己承担。
基层的实际情况复杂得多
在孟彤工作的镇子，当地人员配置有限，整个镇的所有医保工作都落在她一个人的肩上，她深感基层的实际情况远远比想象得要复杂得多。
很多村民对医保处于很懵懂的状态。孟彤说，他们镇上有些村民外出打工，公司为他们交了职工医保，但是离职之后，对方公司没有暂停职工医保，导致他们现在无法为自己交城乡居民医保，职工医保又无法报销，“不停不影响公司，因为可以欠费。”
由于村民不知道怎么处理，孟彤往往全程帮他们操作。她记得，广西有一家建设公司招的都是零工，镇上很多村民去那里打工，短暂工作继而离职之后，职工医保却没有暂停。村民不知道怎么联系公司，于是孟彤用天眼查信息联系到公司的负责人，并把村民的身份证拍给他，请对方暂停。折腾了一周，孟彤终于为村民交上了城乡医保。
孟彤觉得村民是吃了文化的亏，她所在乡镇的教育水平不高，镇上只有一所初中，大概三分之一的人会去外地读高中，大多是卫校和技校。其他辍学的人就在家等待进入工厂，或者托老乡去省会城市干苦力活和流水线。
除此之外，村民对于医保也有些误解，一些村民买药之后，发现不能报销或者报销太少，也会来办事大厅闹事，“他会来我们中心门口骂，‘为什么报销那么少？那我还买这个医保有什么用？”
孟彤反映，部分村民在看病时遇到医保问题，基层医院不愿意解释，而是“让村民回村委问清楚”。村民对医保知识了解较少，如果遇到问题得不到回答，不满情绪会影响来年缴纳医保的主动性。
今年3月，孟彤遇到了一件头疼的事。一位村民在慢性病门诊已经用完了2000元的报销额度，再去看病发现不能报销，拿着发票，跑到孟彤的窗口质问，“为什么上次我去报销那么多，这次一分不报？”
孟彤查看系统后调出平台数据，并拿出宣传单向对方解释，然而对方还是不依不饶，直到市医保局出面，对方才信服。
孟彤还经常碰到拿着抖音视频来窗口询问的村民，“别的地方老人都不用交医保了，为什么我们还要交？”孟彤向对方解释，视频里的农村经济发达，可以集体分红出钱买医保。孟彤和村民都很无奈，“他们听后就是觉得自己这边穷而已。”
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